【学术笔记】居家养老概念辨析、热点议题与研究趋势

日期:2023-12-08 作者: 产品中心

  摘 要:国内外实践表明,居家养老是符合老年人偏好、有助于维护家庭关系、经济成本更优的养老方式。居家养老慢慢的变成了近年来国内学术研究的重要议题,相关主题学术论文数量已超过万篇。考虑到政策、实践及学术研究的共同需要,本文对当前有关居家养老议题的研究进行系统梳理。首先,基于中国知网文献数据库,本文对居家养老相关主题文献进行系统搜索,分析发现,当前研究对居家养老的定义分为资源说、地点说、混合说三种解释,研究视角主要围绕居家养老服务的责任主体、服务对象、服务递送、服务评价等实践问题展开。其次,本文围绕英国社区照护政策“去机构化”转型对福利多元主义和女性主义所产生的两种政策导向进行了解释。本文建议,国内应加强居家养老主题的学理性研究,呼吁关注老年人心理和精神照护需求,以及加强对家庭照护者的关注。

  中国是全球老龄化速度最快的国家之一。《2017 年国民经济与社会持续健康发展统计公报》显示,2017 年末我国 65 岁及以上老年人口 1. 58 亿,占全国总人口 11. 4%。人口老龄化已成为贯穿我国 21 世纪的基本国情。老龄化背景下,养老成为一个突出而且棘手的问题。但是,老龄化本身并不是社会问题,健康长寿乃是每一个人的美好向往,也是国家公共政策的伦理指向,对快速老龄化的准备不足才是问题之真正所在。

  老龄化、高龄化速度的加快导致了老年人的养老需求日渐增长,特别是对照护服务的需求慢慢的变大。第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查显示,中国老年人口健康情况不容乐观,失能和半失能老年人口数量较大。2015 年,全国城乡失能、半失能老年人口占老年人口总量的 18. 3%,总量约为 4063 万。而满足城乡老年人日渐增长的养老服务需求的基础前提是构建符合国情、满足老年人偏好的养老方式政策导向。

  国内外的实践历史表明,居家养老是一种符合老年人偏好、维护家庭关系、经济成本更优的养老方式。促进老年人尽可能久的生活在家庭和社区中早已被广泛认为是养老服务政策的核心议题,就地养老(ageing in place)的理念自 20 世纪 70 年代被提出后立即受到多国的广泛认同。因而,通过居家养老保障老年人“老有所养”必然成为养老保障体系中最重要的制度目标之一。

  事实上,我国养老服务体系的构建正在经历从强调机构养老到强调居家养老的战略转型。从政策文件出台的情况看,自 2000 年,养老服务议题逐渐受到有关部门的重视。《国民经济与社会持续健康发展第十二个五年规划纲要》提出“建立以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系”,要求“每千名老人拥有养老床位数达到 30 张”。如图 1 所示,2012—2016 年我国每千名老年人拥有养老床位总量持续增长,2015 年时达到“十二五”规划目标,养老服务业在此期间得到了加快速度进行发展。杜鹏指出,虽然养老机构床位数在迅速增长,社区养老服务中心普遍建立,但养老服务供给体制机制障碍的存在,造成当前我国养老服务的供需失衡,严重影响了服务效率。

  吴玉韶等基于对全国 12 个城市养老院的调查,推测全国养老机构的空置率达到 48%,并指出养老机构结构性问题突出。《北京养老产业高质量发展报告 2015》显示,北京养老服务机构养老床位空置率更是高达 60%。一方面,养老机构配置结构不合理,养老机构服务人员素质和服务的品质参差不齐,单纯的养老机构床位数量的增长未能满足老年人的养老需求;另一方面,养老机构床位的高空置率在某些特定的程度上反映出居家养老仍是我国大多数老年人的养老偏好。根据调查,95%以上的老人愿意选择在家里养老。

  与“十二五”规划纲要的提法不一样,“十三五”规划纲要提出“建立以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系”,对于机构床位数并未有明确的数量要求,机构的定位从“支撑”到“补充”。但是,有关居家养老具体政策支持仍处于缺位状态,尚未能有效带动居家养老所需的社会化服务的发展,也缺少强化家庭养老功能的制度安排。

  在研究层面,居家养老引起了学术界的广泛关注。以“居家养老”为主题在中国知网文献数据库(CNKI)中进行检索,目前可查询到相关文献 10336 篇(检索时间为 2017 年 9 月 12 日)。从发文数量上看(图 2),21 世纪后学界关注居家养老的文献逐渐增多,特别是在“十二五”期间文献数量急剧增长,增长量大于 700 篇,学术论文数量的增长与政策的出台有着密切的关系。配合国民经济与社会持续健康发展规划纲要,其间还出台了国发〔2011〕28 号《国务院关于印发中国老龄事业发展“十二五”规划的通知》、〔2011〕60 号《国务院办公厅关于印发社会养老服务体系建设规划(2011—2015 年)的通知》、〔2011〕61 号《国务院办公厅关于印发社区服务体系建设规划(2011—2015 年)的通知》等。

  从相关文献的关键词分布上看,有关“居家养老”主题的文献中出现频次最多的前十个关键词,包括居家养老、人口老龄化、老龄化、社区居家养老、老年人、养老模式、居家养老服务、养老服务、社区、机构养老。可见,与居家养老有关的研究数量大、涉及议题广,居家养老不仅是过去十年也是未来十年政策研究的重点问题。因此,有必要对当前学术研究成果及时进行宏观系统的归纳,以期对未来研究和政策实践提供有益参考。

  鉴于居家养老的文献数量非常大,本文在中国知网的文献筛选规则包括引用率最高的前 60 篇文献、领域专家文献、重要论文参考文献、最新一年文献等,为避免漏查重要文献,笔者也查阅了相似研究成果,包括社区照护、社区养老、家庭养老、家庭照护等,旨在精准把握当前居家养老研究的核心问题及研究趋势。

  本文综述的逻辑以概念为起点,首先,聚焦学界对于居家养老概念的理解是否一致,归纳其最重要的包含哪几种解释,以及试图分析居家养老与其他养老方式的区别与联系;其次,本文以居家养老服务为切入点,以服务流程为线索,从主体、对象、递送、评价四个维度对当前文献进行归纳总结;第三,联系国外相关研究,以英国社区照护政策从“机构化”到“去机构化”转型为例,分析政策支持差异背后的理论解释。

  居家养老的研究中,有关居家养老在养老方式中的分类一直是讨论的焦点。在国内的文献中,有关居家养老内涵的解释主要可大致分为以下三类。

  第一类,资源说。从服务资源供给的角度,该观点认为居家养老是家庭养老和社会养老的有机结合,比如穆光宗和姚远、陈军、刘飞燕、罗晓蓉, 但是结合的侧重点不一样。1998 年熊必俊在全国家庭养老与社会化养老服务研讨会中指出“家庭养老向社会养老的发展不是两者之间的简单取代,而是家庭与社会在承担养老义务中主次角色的换位”。

  陈赛权强调要大力促进社会化养老,实现从家庭养老向社会养老过渡;王锦成认为居家养老是指老年人在家中居住但养老服务却是由社会来提供的一种社会化养老模式; 而赵立新认为居家养老只是局部的社会化养老方式,家庭供养仍是核心。

  由此也衍生出有关居家养老中家庭(保障)和社会的关系的讨论。陆学艺认为福利国家在 20 世纪 70年代的去福利化改革中就反思了国家和家庭的关系,家庭的保障功能重新被重视,一方面国家无法替代家庭满足社会交往及情感的需要,另一方面家庭的保障能够减轻国家的财政压力。

  郑功成指出,老年服务的提供应当是在家庭内部不能解决的条件下出现的,因为家庭作为社会成员的第一安全港,相互之间的关照与慰藉是社会化机制所不能够比拟的,因此,老年服务的发展是在弥补家庭服务功能的退化与不足。姚俊提出,应改变家庭在福利制度中被工具性安排的处境。

  第二类,地点说。从居住地点或居住方式的角度,此观点强调居家养老是一种与机构养老相对的养老方式。“居家养老的‘家’,其物理意义已大于伦理意义”。穆光宗提出“居家养老”并不必然等于“家庭养老”,正如“机构养老”并不必然等于“社会养老”一样,如果说“家庭养老”和“社会养老”是对应的概念,那么“居家养老”和“机构养老”也应该是对应的说法。

  杨宗传强调居家养老就是指老年人分散居住在自己的家庭养老,而不是集中居住在养老机构养老。姚远也强调家庭养老是相对于社会养老而言的,而居家养老是相对于机构养老而言的。

  但是,这种归类的解释过度强调了居住地点和居住形式,比如姚远认为居家养老不应该只强调居家地点一个问题。有必要注意一下的是,尽管居家养老和机构养老是相对应的概念,但是居家养老的实现离不开机构服务,唐钧认为“机构服务和社区居家养老服务应该是一个有机的整体”。

  第三类,混合说。该观点从服务供给和居住地点的混合角度,提出社区养老、社区居家养老、社会化居家养老等概念代替或区分“居家养老”,也因此有学者将养老模式分为家庭养老、机构养老(机构照料)和社区居家养老三类,比如阎安、刘晓梅等。必须要格外注意的是,将社区养老视为与居家养老、机构养老并列的第三种养老模式是一种认识的误区,因为机构照料中,机构可以是公立的、私营的,也可以是社区办的。

  形成有关居家养老认识误区的最终的原因在于将“居家养老”和“居家养老服务”混淆。实际上,二者是不同的概念。陈友华指出,“居家养老”是在家中养老,而“居家养老服务”是老年人在家中居住,但由社会提供(部分)养老服务的养老方式。

  其中,因为居家养老服务往往与社区紧密联系,不少文献使用了“社区居家养老”这一概念。不可否认社区内的社会化服务是当前实现居家养老的重要保障,因此社区居家养老强调在社区内或由社区提供的居家养老服务。但是若强调“社区”居家养老,则会部分曲解其内涵。因为首先,社区居家养老突出了社区在居家养老中的作用,但却在某些特定的程度上弱化了家庭作为老年人的主要照护人在居家养老中的保障功能;其次,居家养老强调养老服务的可及性,广泛提到“社区”的实质上就是要保障老年人能及时、便利地享受到所需的养老服务,但是这种服务既可以来自家庭,也可以是社会化的。并且,社会化的服务供给也不一定要来自老年人所在的社区,这种提法限制了养老资源的来源,某些特定的程度上可能会制约养老服务资源的优化配置。因此,本文主张居家养老而不是社区居家养老的提法。

  基于上文中的三种视角,本文认为居家养老的概念应包括以下两个层面:首先,居家养老的核心是“家”。“家”不仅仅指老年人长期居住的场所,也指与共同生活的亲属 一同生活的美好愿景。尽管国内外有关家庭的内涵不一样,但是毋庸置疑家庭对老年人的保障功能特别是精神慰藉功能是无法被替代的。这在东亚和南欧国家中格外明显,居家养老隐含着共同生活的亲属对老年人的养老支持。联合国文件指出,年长者的住房不单单是一个容身之地,除物质部分外,它还有心理和社会的意义。

  其次,居家养老强调外界的介入以提供满足老年人有关居家养老所需要的相应资源,包括服务、环境。除了家庭的支持,居家养老也需要来自社会(非家庭)的养老支持。在全球家庭保障功能不断弱化的背景下,老年人的居家养老愈发需要社会化的养老支持。朱勇指出,居家养老是家庭养老和社会化养老的有机结合,既包括传统的家庭养老方式,也表现出社会化养老的新内涵。因此,本文认为,居家养老指通过家庭和社会的共同介入实现老年人居住在家中休养的过程。居家养老往往与居家养老服务、家庭养老、社区养老和机构养老紧密联系。

  首先,居家养老(ageing in place)是一种养老方式的选择,而居家养老服务(community home - based service)是实现居家养老的关键要素和必要条件。居家养老服务的提供者既可以是共同生活的亲属,也可以是提供社会化服务的专业服务人员,其内容一般来说包括护理、照料、交流三个方面。但是,居家养老不能等同于居家养老服务。

  其次,家庭养老(family support for the elderly)强调养老的责任主体和服务来源是家庭,居住地点可以在家也可以在机构。而居家养老强调家庭和社会(非家庭)的有机结合。

  第三,从内容上看,居家养老是基于社区服务的居家养老方式。“家”总是处于某一个社区环境之中,因此社区可以被看作是少数的家庭的集合,在地理上和管理上都具备为居家养老提供外部支撑的天然优势。从需要社会化服务支持的层面上看,居家养老与社区养老的内涵是相同的。英国等国家强调的社区养老(也称为社区照护,community care)指由社区或在社区提供社会化的服务,是从制度安排的角度提出的,强调社会政策的导向应从发展机构回归到老年人所在的社区(去机构化过程)。从这一点上看,社区养老与居家养老的表现形式是一致的,都是居住在家中。并且,家庭作为一种额外的资源也逐渐被考虑在社区养老的体系中。因此,从结果上看,居家养老与社区养老也是相同的,只是各国的提法不同。

  第四,居家养老与机构养老的关系中,严格的机构养老与居家养老是截然对立的养老方式。机构养老指老年人入住养老机构实现休养的过程。但是,居家养老不应排斥养老机构提供的专业化养老服务,相反,居家养老需要日间照料中心、老年人日托中心等机构提供服务支持。一些地区有针对家庭照护者的喘息服务,例如为老年人提供短期(周末)入住养老机构的服务,以缓解家庭日常照护的压力。这些由机构提供的养老服务并非严格的机构养老,其目的仍然是为促进居家养老的实现。

  在有关居家养老服务的研究中,主体研究一直是学界关注的重点。服务主体,具体指服务的供给主体:

  首先指照护主体,一般来说包括共同生活的亲属、邻居、亲友熟人、专业护理人员等,强调直接提供服务的主体;除此之外,还应包括服务的责任主体,包括家庭、政府、市场、社会(社区)。其研究趋势从重点强调某一类主体的责任到建议发展多元主体支持,再到研究有关主体间的关系。例如,姚俊提出“多支柱”社会养老服务,认为养老服务的不同支柱之间应更多体现为一种范围的差异关系,既是服务于不同老年人群的范围差异,同时也是服务的普惠性不同的程度差异。

  在责任主体的研究中,首先,作为福利的提供者,政府应当在其中承担相应的责任,这一点已形成了学界共识。比如,陈友华提出,福利性居家养老服务属于政府基本责任范畴,政府主要是通过财政补贴或直接购买服务来履行责任。张世青等指出,在广大农村地区包括养老服务在内的社会福利资源还非常欠缺,政府反而更应提升福利责任。

  其次,有关责任主体的研究大多分布在在财务上,即由谁支付服务的费用,例如,包国宪和刘红芹关注政府购买服务的问题。也有文献强调社会力量的参与,例如郭林认为要鼓励社会力量经营运作村社居家养老服务设施。

  相较于责任主体的研究,有关照护者的研究目前还不多。熊茜等从老人照料者的心理状况入手,分析了农村传统养老模式中有关照料者的心理与养老质量之间有的相关关系; 李晶等研究老年痴呆照护者存在的心理上的压力,建议社会工作者通过个案辅导的方法为家庭、照护者提供直接的帮助支持。季媛媛从社会工作者方面出发,提出社会工作者通过本身的示范带动作用,能够让更多的人参与到社区养老服务中,从而吸引更多人关注居家养老事业。

  有关服务对象的研究,即以老年人为中心展开居家养老的研究,最重要的包含对养老需求、养老观念以及不同老年人群体的研究。不同老年人群体有失能老年人、农村老年人、空巢老年人(留守老年人)、高龄老年人、女性老年人、独生子女父母等。

  有关养老观念的研究中,纪竞垚利用 2014 年中国老年社会追踪调查(CLASS)数据作为支持,从老年人对家庭养老模式和具体的家庭养老方式的态度和看法这两个维度,阐释我国家庭养老观念的现状和变化。

  从总体上看,无论是老年人还是其共同生活的亲属,大都希望居家养老。崔丽娟等采用自编调查表对上海市居家养老老人、养老院或老年公寓养老老人以及老年人的子女进行了调查,认为老年人“养儿防老”的观念正在发生转变,且这一养老观念的转变与老年人的性别和文化程度无关。

  老年人群体间和群体内部的需求及观念的差异性导致养老服务的复杂性。席恒指出,正是由于老年人对老年生活和养老服务需要的异质性,使得单一的服务供给方式没办法实现养老服务的目标,分层次、多样化的养老服务成为必然选择。陈友华提出,究竟谁应为居家养老服务埋单,则要视老年人的经济条件、身体健康情况等详细情况而定。

  有关居家养老的服务递送研究,最重要的包含对策研究、实现路径、服务体系建设等方面。例如,丁建定提出,要合理界定居家养老服务的基本关系,理性选择居家养老服务方式,逐步建立居家养老服务的政策支持体系,并不断改善居家养老服务的基础环境。

  另外,还有学者以城乡差异为切入点,分别论述了城市和农村地区的居家养老议题。分城乡研究居家养老主要从 2006 年开始,从数量上看,关于城市居家养老的文献(498 篇)多于农村居家养老的文献(348 篇)。

  有关城市居家养老的研究认为,居家养老符合当前我国城市老年人的需求,具备发展为住家老年人提供社会化服务的条件,持此观点的学者包括陈军、赵丽宏、孙泽宇等。有关农村居家养老的研究,大多从老年人的需求和意愿以及对策出发展开,相关学者包括赵立新、黄宏磊、李兆友和郑吉友等。

  也有学者关注居家养老服务的评价,具体维度包括满意度、绩效评估、服务的品质评价等视角。例如,侯蔚蔚等探讨了居家非正式照护者及失能老人的生活满意度和影响因素。章晓懿和梅强以上海市社区居家养老服务的发展过程和服务供给方式为研究对象,采用专家意见法构建了社区居家养老服务绩效评估的指标体系。王振振等以苏州市的调研数据为依托,对居家养老社区服务的内容可及性、地理和时间可及性、经济可及性进行实证研究。

  受制于政策发展的节奏,国内有关居家养老的制度安排刚刚起步,因此国内学者的研究呈现出包罗万象的态势,但仍停留在理念梳理或政策实践的某个方面的研究。而在社会保障政策体系更全面的福利国家,与居家养老相关的社会政策研究起步较早,内容上也更为深入。

  根据上文的解释,从政策的内涵和外延上看,国内的居家养老与国外直译的“社区照护”(community care)一词在概念上高度相似。因此,本文选取了有代表性的英国社区照护相关研究展开分析。与国内居家养老不同,英国社区照护早期作为机构照护的附属品(an adjunct to institutional care)而出现,与医疗服务密切联系,直到 2001 年英国卫生部才将社区服务从正式的医疗服务中分离。

  英文文献中,专门的社区照护研究可以追溯到 1977 年菲利普·艾布拉姆斯(Philip Abrams)发表的题为《社区照护:问题和优先顺序》的论文。他在文中按照人员(专业、非专业)和环境(封闭、开放)两个维度对机构治疗(institutional treatment)、机构照护(institutional care )、社区护理(community treatment)、社区照护(community care)进行了分类(图 3)。他指出,为了实践的目标,任何将社区照护从其他社会服务中区分开的定义都是很重要的。Walker 列出四种因素解释社区照护的增长,包括人口老龄化、机构照护的高额费用、政治态度对于公共支出的变化、长期存在的对机构和社区政策的批评。

  以英国社区照护为例,“社区照护”一词的内涵存在“在社区”(in community)接受照护还是“由社区”(by community)提供照护的争议,其背后暗含着政策导向相悖的两个理论。

  第一,福利多元主义的解释(welfare pluralism 或 welfare mix)倾向“由社区”(by community)。Johnson 认为,社区照护作为一项政治目标,被政府对社区照护的承诺所强化,因为它的出现提供了减少财政支出的机会并且减轻了国家的责任,社区服务本身就是福利多元主义的结晶(Crystallization of welfare pluralism)。Sheying 认为,福利多元主义为社区照护提供了理论支持,超越了早期实践和理论解释。因此,福利多元主义鼓励共同生活的亲属参与社区照护,政府、家庭都是提供社区照护的一个主体。

  第二,女性主义的视角强调“在社区”(in community)。Walker 等认为,应该强调“在社区”(in community)中提供照护的概念,因为对于实践性政策而言,“由社区”(by community)的实质就是家庭照护,而女性往往是提供照护的主体。Dwyer 等认为家庭为老年人提供了主要的养老服务,实际上,大部分需要照护的老年人和提供照护的共同生活的亲属都是女性,所以性别是决定家庭照护模式的主要影响因素。Nancy认为,女性长期被视为家庭中免费的劳动力资源,社会政策中存在相当大程度上的性别不平等。因此,女性主义视角下的政策导向更倾向于将女性从长期的照护中解放出来,实现女性的自由,相应的,其他主体(政府、社会)应承担更多的责任。

  整体上,学术界对居家养老相关议题的关注度非常高,相关文献的数量在“十二五”期间迅速增多,并仍然呈现出增长的趋势。从纵向时间上看,居家养老早期作为养老方式的“新事物”,国内的相关研究对其更聚焦于概念和内涵的解释。随着政策上的重视,围绕制度实施的研究逐渐增多,这类研究试图回答“该如何实践”以及实践中的问题,但是这些研究主要关注政策实施的某一个方面,缺乏基础性、整体上的理论分析。

  英国养老服务的研究和政策发展表明,政策转型的背后是理论研究的支持,不同的理论视角对政策未来的发展产生不同的导向。因此,应加强居家养老的理论研究,对居家养老的概念、主体、关系进行学理性分析,助力居家养老服务的政策构建。另外,从研究主题上看,当前的研究主要围绕老年人的需要特别是生理上的失能需求展开,忽视了老年人心理上和精神上的需要。与此同时,关于提供主要居家养老服务的家庭照护者的研究也有待引起更多关注。


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